申請フォーム

事前に記入項目をご確認いただくために掲載しています。
お申込み後、当社よりこの書類が郵送されますので、以下のサンプルを参考にして必要事項をご記入ください。
※なお、お申込みの時点では、この書類は不要です。

No記入要項
①依頼者の氏名を記入します。
②故人の氏名を記入します。
③申請日を記入します。
④故人の氏名を記入します。
⑤故人の氏名をひらがなで記入します。
⑥没年月日を記入します。
⑦依頼者の氏名を記入します。
⑧依頼者の印鑑を捺印します。
⑨依頼者の氏名をひらがなで記入します。
⑩故人との関係を記入します。
⑪ご依頼者の電話番号を記入します。
日中連絡が取れる電話番号をご記入ください。
※もし不都合な時間帯、曜日等ありましたら、「⑲ その他」欄にお願いします。
⑫郵便番号を記入します。
⑬住所を記入します。
※郵送物を確実にお届けする必要がありますので、マンション名、部屋番号など正確にお願いします。
⑭メールアドレスを記入します。
※電話連絡が取れなかったときなどの通信に利用させていただきます。
⑮御遺骨の管理者の氏名を記入します。依頼者が管理者である場合は、依頼者の氏名を記入します。
⑯管理者のの印鑑を捺印します。
⑰御遺骨の管理者の氏名をひらがなで記入します。
⑱故人様とのご関係を記入します。
⑲画像や領収書など、「不要」／「希望する」のいづれかをチェックします。
⑳ご質問、ご要望等ございましたら、お気軽にご記入ください。